Тромбоз глубоких вен: симптомы, причины

Тромбоз глубоких вен, или ТГВ, развивается, когда в глубокой вене образуется сгусток крови и частично либо полностью перекрывает ее просвет. Чаще страдают сосуды голени, бедра и таза, реже - верхних конечностей. Болезнь может протекать без ярких симптомов, но требует быстрой диагностики из-за риска тромбоэмболии легочной артерии. Откладывать осмотр опасно.

Глубокие вены проходят между мышцами и возвращают кровь от ног к сердцу. Если внутри сосуда растет тромб, венозный отток затрудняется: давление ниже места закупорки повышается, жидкость выходит в ткани, появляются отек и боль. В медицинских документах также встречаются термины “флеботромбоз” и “венозный тромбоз”.

Механизм болезни описывает триада Вирхова: замедление кровотока, повреждение внутренней выстилки сосуда и повышенная свертываемость. Часто действуют сразу несколько причин. После операции, например, человек мало двигается, а ткани уже травмированы.

• Замедление кровотока

Сокращения мышц голени помогают крови подниматься к сердцу. При постельном режиме, параличе или долгой поездке эта «мышечная помпа» работает слабее. Кровь застаивается.

• Повреждение сосудистой стенки

Операция, перелом, тяжелая травма и венозный катетер повреждают эндотелий - внутренний слой сосуда. Организм запускает свертывание, как при кровотечении, но сгусток продолжает расти в просвете вены.

• Повышенная свертываемость крови

Свертываемость повышают злокачественные опухоли, беременность, послеродовой период и прием эстрогенов. Реже участвует наследственная тромбофилия: мутация фактора V Лейден, дефицит антитромбина, протеина C или S. Генетический вариант не означает неизбежный ТГВ.

Один фактор не подтверждает диагноз, но их сочетание заметно меняет риск. Врач учитывает жалобы, операции, лекарства, прошлые эпизоды венозной тромбоэмболии и сопутствующие болезни. Наиболее значимы:

• Недавняя крупная операция, госпитализация, гипсовая повязка или строгий постельный режим.
• ТГВ либо тромбоэмболия легочной артерии в прошлом.
• Активное онкологическое заболевание. Опухоль и часть противоопухолевых препаратов меняют работу свертывающей системы.
• Прием комбинированных контрацептивов или заместительная гормональная терапия с эстрогеном.
• Беременность и первые недели после родов.
• Возраст старше 60 лет, ожирение, курение, сердечная недостаточность, тяжелая инфекция или воспалительное заболевание кишечника.
• Поездка без движения дольше 4 часов. У здорового человека риск невелик, но он возрастает после операции, при раке или прежнем ТГВ.

Варикоз поверхностных вен не означает, что тромб уже есть в глубокой системе. Он может выступать дополнительным фактором, особенно при поверхностном тромбофлебите, однако диагноз по виду расширенных сосудов не ставят.

Типичная картина - односторонний отек ноги, распирающая боль и тяжесть, возникшие за часы или несколько суток. Кожа может стать теплее, изменить цвет. Боль часто усиливается при ходьбе или стоянии. Ни один признак не подтверждает ТГВ без обследования.

Иногда болезнь протекает почти незаметно. Двусторонний отек чаще имеет другую причину, но не исключает закупорку вен таза. Проверять симптом Хоманса резким сгибанием стопы бессмысленно: он неточен и не заменяет УЗИ. Самодиагностика ненадежна.

• Отек одной голени или всей ноги. Обувь внезапно становится теснее с одной стороны.
• Тянущая или распирающая боль, похожая на мышечную, но без понятной травмы.
• Разница окружности голеней, которую врач сопоставляет с остальными признаками.
• Локальное повышение температуры кожи.
• Красноватый, синюшный оттенок или необычная бледность конечности.
• Набухшие поверхностные сосуды. Это обходной путь для крови, а не доказательство тромбоза.
• Тяжесть при стоянии; после отдыха она может уменьшаться.

При новых односторонних симптомах нужна медицинская помощь в тот же день. До осмотра нельзя массировать или прогревать ногу. Самостоятельно начинать антикоагулянты тоже нельзя из-за риска кровотечения. Допустимую нагрузку определит врач.

Часть тромба может попасть в легочную артерию. Внезапная одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение, кровохарканье, резкая слабость или обморок требуют вызова скорой помощи. Ждать приема в поликлинике нельзя - ТЭЛА возможна даже при слабой боли в ноге.

• Оценка клинической вероятности

Врач осматривает обе конечности, собирает анамнез и рассчитывает вероятность ТГВ, часто по двухуровневой шкале Уэллса. Баллы учитывают активный рак, иммобилизацию, болезненность глубоких вен, отек и несколько клинических обстоятельств; более вероятный альтернативный диагноз снижает сумму. Шкала не находит тромб, а помогает выбрать порядок тестов.

D-димер

D-димер - продукт распада фибрина. Нормальный результат помогает исключить ТГВ при низкой клинической вероятности, тогда как повышение само по себе диагноз не подтверждает. Показатель растет после операции, при инфекции, беременности, воспалении, раке и с возрастом. Лечить «высокий D-димер» нельзя.

• УЗИ вен и дополнительные методы

Основной метод - компрессионное дуплексное УЗИ. Специалист проверяет, сжимается ли вена датчиком, оценивает кровоток и протяженность тромба. Если вероятность высокая, а первое проксимальное исследование отрицательное, УЗИ могут повторить через 6-8 дней либо сразу осмотреть вены всей ноги.
Подвздошные сосуды обычным датчиком видны хуже. При подозрении на тазовую локализацию используют КТ- или МР-венографию с учетом функции почек, беременности и противопоказаний к контрасту. Инвазивную флебографию проводят редко.

Обычно проверяют общий анализ крови с числом тромбоцитов, креатинин и расчетную скорость клубочковой фильтрации, АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновое время и АЧТВ. Эти показатели не выявляют ТГВ, зато помогают оценить риск кровотечения и выбрать препарат. В неотложной ситуации лечение могут начать до получения всех ответов.

Тесты на наследственную тромбофилию нужны не каждому: острый процесс и лекарства искажают часть результатов. Их обсуждают с гематологом при раннем ТГВ без явной причины, рецидиве, необычной локализации или выраженном семейном анамнезе.

• Антикоагулянтная терапия

Основа лечения - антикоагулянты, мешающие сгустку увеличиваться и снижающие риск новой тромбоэмболии. Они не растворяют тромб мгновенно: организм постепенно перестраивает его. Для многих взрослых подходят апиксабан или ривароксабан; при определенных условиях используют низкомолекулярный либо нефракционированный гепарин, варфарин.

Выбор зависит от работы почек и печени, беременности, рака, риска кровотечения, лекарственных взаимодействий и антифосфолипидного синдрома. Дозу нельзя брать из чужой схемы. При варфарине контролируют МНО; прямые препараты не требуют измерения МНО, но анализы крови и оценка функции органов все равно нужны.

Курс при подтвержденном проксимальном ТГВ обычно длится не менее 3 месяцев. После эпизода, вызванного временным фактором, лечение часто завершают через этот срок. При тромбозе без явной причины, рецидиве или сохраняющемся риске терапию могут продолжить, сопоставляя защиту от повторного ТГВ с вероятностью кровотечения.

• Тромболизис, операция и кава-фильтр

Системный тромболизис при обычном ТГВ не применяют из-за опасности крупного кровотечения. Катетерное удаление или локальное растворение тромба рассматривают у отдельных пациентов с острым подвздошно-бедренным процессом, тяжелыми симптомами и низким геморрагическим риском. При угрозе потери конечности вмешательство проводят срочно.

Фильтр в нижнюю полую вену не заменяет лекарство. Его устанавливают редко, например при подтвержденной венозной тромбоэмболии и абсолютном противопоказании к антикоагуляции. Съемное устройство удаляют, когда защита больше не нужна: сам фильтр способен вызвать новый тромбоз.

После начала эффективной антикоагуляции ранняя ходьба обычно безопасна. Нагрузку увеличивают по самочувствию, избегая контактного спорта и травм на фоне лечения. При нарастающем отеке, боли, одышке или кровотечении требуется повторный осмотр.

Компрессионный трикотаж может уменьшать тяжесть и отек, но его не назначают автоматически каждому. Размер и класс компрессии подбирают после оценки артериального кровотока.

У части пациентов сохраняются хронический отек, боль, пигментация и уплотнение кожи, реже появляются венозные язвы. Так проявляется посттромботический синдром: клапаны повреждены, а отток крови остается затрудненным. Еще одно осложнение - повторный ТГВ, поэтому самостоятельно прекращать лечение нельзя.

В стационаре риск оценивают при поступлении и повторно при изменении состояния. После операции или тяжелой болезни назначают раннюю активизацию, перемежающуюся пневматическую компрессию либо профилактическую дозу антикоагулянта. Выбор зависит и от вероятности кровотечения.

• Начинайте ходить, как только это разрешено после болезни или операции.
• В долгой поездке двигайте стопами, периодически вставайте и пейте воду. Алкоголь ее не заменяет.
• Принимайте назначенный препарат по графику. Не удваивайте дозу после пропуска без инструкции врача.
• Сообщайте о перенесенном ТГВ до операции, беременности или назначения эстрогенов.
• Откажитесь от курения и сохраняйте посильную активность. Это уменьшает управляемые риски, но не дает абсолютной защиты.

Аспирин не считается универсальной заменой антикоагулянтам для лечения или профилактики ТГВ. Перед перелетом большинству людей не нужны уколы и таблетки. Индивидуальную профилактику пациентам высокого риска подбирают заранее.